ZAKLADA HRVATSKE AKADEMIJE ZNANOSTI I UMJETNOSTI
Trg Nikole Šubića Zrinskog 11
10000 ZAGREB
tel. 4895-135
e-mail: danicic@hazu.hr
www.hazu.hr

PRIJAVNICA NA NATJEČAJ
ZAKLADE HRVATSKE AKADEMIJE ZNANOSTI I UMJETNOSTI
ZA 2012. GODINU

1. Aktivnost za koju se traži pomoć Zaklade:

1.	izdavačka djelatnost (neobjavljena djela) na području znanosti i umjetnosti
2.	organiziranje znanstvenih skupova
3.	razvijanje znanstvenoistraživačkog i umjetničkog rada
4.	otkup umjetnina

(Zaokružiti broj naveden ispred aktivnosti za koju se podnosi prijedlog. U obrazloženom prijedlogu izložiti projekt za koji se traži pomoć. Prijedlogu se može priložiti odgovarajuća dokumentacija i/ili sažetak projekta)

Navesti iznos sredstava koji se traži od Zaklade:
________________________ kuna

2. Iz posebnog fonda Nagrada Dragutina Tadijanovića:

2.1. pjesnička nagrada u iznosu od 20.000,00 kuna
	2.2. jedna studentska stipendija ponajboljem studentu književnosti iz 
	       Brodsko-posavske županije u iznosu od 5.000,00 kuna
2.3. jedna studentska stipendija ponajboljem studentu književnosti iz 
       	       Ličko- senjske županije u iznosu od 5.000,00 kuna

3. Podaci o podnositelju prijedloga:

1.	pojedinci
ime: ____________________ prezime: __________________________
JMBG: ________________________  OiB _____________________________
Adresa stanovanja: _______________________________________________
Datum i godina rođenja: ___________________________________________
Zvanje: _________________________________________________________
Broj telefona: _____________________ mob.: _________________________
e-mail: _________________________________________________________
broj žiro-računa: __________________________________________________
naziv i sjedište banke u kojoj je otvoren: _______________________________
________________________________________________________________

2.	znanstvene, visokoobrazovne i umjetničke ustanove, udruge i skupine
naziv: ___________________________________________________________
OiB: _____________________________________________________________
Ime, prezime i funkcije osobe ovlaštene za zastupanje, odnosno odgovorne osobe: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
adresa sjedišta:____________________________________________________
djelatnost, svrha i područje djelovanja udruge: __________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
broj telefona ustanove: ______________________________________________
broj telefona osobe ovlaštene za zastupanje: _____________________________
e-mail: ___________________________________________________________
broj žiro-računa: ____________________________________________________
naziv i sjedište banke u kojoj je otvoren: ________________________________
__________________________________________________________________

3.2.1. u slučaju predlaganja projekta s područja izdavačke djelatnosti, registrirana nakladnička organizacija uz naznaku iznosa traženih sredstava, treba navesti i ukupne troškove projekta.

4. Priložiti najmanje jednu recenziju prijedloga.

*****

	Nakon donošenja odluke o dobitnicima pripomoći, Zaklada s dobitnicima potpisuje ugovor temeljem kojega Zaklada doznačuje pripomoć na dostavljeni žiro-račun. Dobitnik pripomoći obvezan je naznačiti da je tisak knjige ili elektroničkog medija izrađen uz financijsku potporu Zaklade Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti. Dobitnik pripomoći ugovorom se obvezuje podnijeti Zakladi pisano izvješće o realizaciji projekta za koji je dobio pripomoć, odnosno dostaviti besplatno 10 primjeraka knjige, odnosno dostaviti 10 elektronskih zapisa projekta na nekom od elektroničkih medija i sl.